신포괄수가제도

◎ 신포괄수가제란 기존의 포괄수가제에 행위별 수가제를 혼합한 지불제도로, 진료에 필요한 대부분의 서비스는 포괄수가제로 묶고, 진료비 차이를 가져오는 고가 서비스와 의사가 직접 하는 시술행위 등은 행위별 수가제로 별도 보상하는 제도이다. 말을 바꿔 대부분의 서비스는 행위별 수가제로 하고, 일부 서비스는 포괄수가제로 보상하는 제도라 고하면 옳지 않은 개념이 된다. 대상 병원은 국민건강보험공단 일산병원, 국립중앙의료원, 지역거점 공공병원 등 총 98개 기관이며 점차적으로 늘려갈 예정이다.

<포괄수가제>
질병군에 따라 미리 책정된 정액 진료비를 지급하는 제도. 포괄수가제는 의료서비스의 종류와 양에 관계없이 미리 정해진 진료비를 하나로 묶어서 지불하는 진료비 지불제도로, 미국의 DRG 제도가 대표적이다. 우리나라의 포괄수가제는 1997년 2월 4개 진료과, 5개 질병군에 대한 1차 시범사업을 시작으로 5년간 시범사업을 하였고, 2002년 의료기관의 선택참여를 원칙으로 4개 진료과 7개 질병군에 대하여 10년간 본사업을 실시하였다. 이후 2012년 7월 1일부터 전국 모든 병, 의원으로 확대되었고, 2013년 7월 1일부터는 종합병원, 상급종합병원까지 확대되었다(모든 의료기관 당연적용).

※ 7개 질병군
(4개 진료과 7개 질병군)
① 안과 : 백내장 수술(수정체 수술)
② 이비인후과 : 편도수술 및 아데노이드 수술
③ 외과 : 항문수술(치질 등), 탈장수술(서혜 및 대퇴부), 맹장수술(충수절제술)
④ 산부인과 : 제왕절개 분만, 자궁 및 자궁부속기(난소, 난관 등) 수술(악성종양 제외)

※ 수정체수술(백내장 수술), 서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관 절제 미동반) 등 간단한 항문수술의 경우에는 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가 또는 이송 시에도 포괄수가제(DRG )가 적용되어 본인부담금은 입원 부담률인 20%로 적용받게 된다. 다만 7개 질병군에 해당되는 수술을 받았어도 의료급여 대상자 및 혈우병 환자와 HIV 감염자(인체 면역결핍 바이러스병)는 포괄수가제(DRG) 적용에서 제외된다.

◎ 신포괄수가제의 장점: 진료비를 경감하면서도 진료의 최소화라는 포괄수가제의 단점을 보완한 제도이다. 진료에 필수적인 비보험 검사 등에도 보험이 적용되어 대부분의 환자에게 진료비 부담이 줄어든다.

 

◎ 포괄수가제와의 차이점

포괄수가제는 비교적 단순한 일부 외과수술에만 적용하고 있다. 여기에 4대 중증질환(암ㆍ뇌ㆍ심장ㆍ희귀 난치성 질환)과 같이 복잡한 질환까지 포함시켜 더 많은 입원환자가 혜택을 받을 수 있게 한 것이 신포괄수가제이다. 

 

구분	포괄수가제	신포괄수가제
대상기관	7개 질병군 진료가 있는 전체 의료기관(´13.7.1.부터)	국민건강보험 공단일산병원, 국립중앙의료원,  지역거점공공병원등 총 98개 기관
적용환자	7개 질병군 입원환자 (백내장수술, 편도수술, 맹장수술, 항문수술, 탈장수술, 제왕절개분만, 자궁수술)	603개 질병군 입원환자
장점	- 포괄수가(묶음) - 의료자원의 효율적 사용	- 포괄수가(묶음) + 행위별수가(건당) - 의료자원의 효율적 사용 + 적극적 의료

 

◎ 대상 병원 : 국민건강보험공단 일산병원, 국립중앙의료원, 지역거점 공공병원 등 총 98개 기관

 

◎ 대상 환자 : 건강보험 환자, 의료급여 환자, 보훈 국비 환자 (단 신생아, 장기이식 등 일부 환자 제외)

 

◎ 환자의 구분

신포괄수가제 모형에서는 입원일수에 따라 환자군을 구분하여 각 군마다 요양급여비용(의료급여비용) 산정방식을 달리 적용한다. 환자군은 하단 열외군, 정상 군, 상단 열외군으로 분류하며 각 환자군은 다음의 원칙에 의거 결정한다. 다만, 질병군의 특성에 따라 해당 범위를 일부 조정하여 운영할 수 있다.

하단 열외군	해당 질병군별로 입원일수가 하위 5%미만인 환자
정상군	입원일수가 5~95% 사이의 환자
상단 열외군	입원일수가 상위95%를 초과하는  환자

신포괄수가제 모형에 의한 신포괄수가 적용대상은 정상군 및 상단 열외군에 해당하는 자로 한다. 그 이유는 하단 열외군은 행위별 수가를 적용하기 때문이다.

 

◎ 신포괄 요양급여(의료급여) 비용 산정방법

=> 신포괄 요양급여(의료급여) 비용은 포괄수가, 비포괄수가 및 가 산수가의 합으로 구성된다.

 

◎  포괄수가 산정방법

포괄수가 = 기준수가 + {(환자입원일수 - 평균입원일수) X 일당수가}

• 기준수가: 질병군별로 평균 입원일수만큼 입원했을 때 발생되는 건당 진료비용
• 일당수가: 입원일수가 1일 증가함에 따라 추가되는 질병군별 진료비용
• 환자 입원일수: 정상군 환자는 해당 환자의 입원일수, 상단 열외군 환자는 정상군 상단 입원일수
• 평균 입원일수: 질병군별로 산출된 건당 평균 입원일수

 

◎  포괄수가의 실제 계산방법

예) A질병의 정상군 입원일수 10~30일, 평균입원일수 20일, 기준수가 200만원, 일당수가 10만원이다. 환자입원일수가 12일인 경우와 환자입원일수가 25일 일 경우의 포괄수가를 구하시오.

① 환자 입원일수 12일 포괄수가 = 200만 원 + {(12일-20일) X 10만 원} = 200만 원 - 80만 원 = 120만 원

② 환자 입원일수 25일 포괄수가 = 200만 원 + {(25일-20일) X 10만 원} = 200만 원 + 50만 원 = 250만 원

 

◎  비포괄수가 산정방법

비포괄수가 항목 중 행위는 행위별 수가의 100%를 산정하고, 약제·치료재료는 행위별 수가의 80%를 산정(해당 수가의 20%는 포괄수가 산출 시 포함)한다.